Derrame Pleural

Derrame Pleural Líquido no espaço pleural

Critérios de Light Proteína e LDH pleural/sérico

Como decidir: Exsudato: Ptn pl/ser > 0,5 OU LDH pl/ser > 0,6 OU LDH pl > 2/3 LSN

• Light: NENHUM critério (Ptn pl/ser ≤0,5 E LDH pl/ser ≤0,6 E LDH pl ≤2/3 LSN) → Transudato (ICC, cirrose, nefrótico) (Mecanismo sistêmico (pressão), não pleural)

• Light: ≥1 critério positivo → Exsudato (TB, neoplasia, parapneumônico) (Problema pleural local (permeabilidade))

• Exsudato + linfocitose >80% + ADA alto → TB pleural (Parapneumônico é neutrofílico)

• Exsudato neutrofílico + pH <7,2 / glicose <60 → Parapneumônico complicado/empiema (Decide drenagem)

• Critérios de Light: A 1ª bifurcação. Exsudato se ≥1: Ptn pl/ser>0,5 OU LDH pl/ser>0,6 OU LDH pl>2/3 LSN

• Gradiente albumina soro-pleura: Se Light diz exsudato mas suspeita é transudato (uso de diurético): gradiente >1,2 g/dL = transudato

• pH do líquido: <7,2 em parapneumônico → drenar. Coletar sem ar/anestésico (altera o pH)

• Citologia/celularidade: Linfocítico→TB/neoplasia; neutrofílico→parapneumônico/TEP

Transudato Critérios negativos

Insuficiência Cardíaca

Passo-chave: BNP + eco

Fisiopatologia: ↑ pressão hidrostática capilar pulmonar transuda líquido para a pleura.

Diagnóstico: Bilateral, predomínio D; BNP elevado; proteína pleural < 2,5.

Tratamento: Tratar a ICC (diurético). Derrame regride.

Alerta: Unilateral volumoso em ICC: buscar 2ª causa.

Pegadinhas:

• Pode virar pseudoexsudato após diurético — usar gradiente de albumina.
• Unilateral importante: pensar em outra causa.
• Não drenar de rotina — tratar a base.

Hidrotórax Hepático

Passo-chave: Gradiente albumina soro-pleura > 1,2

Fisiopatologia: Ascite passa para o tórax por defeitos diafragmáticos (predomínio D).

Diagnóstico: Cirrótico, predomínio D, SAAG ascite ≥ 1,1, proteína pleural baixa.

Tratamento: Tratar a hipertensão portal; TIPS em casos refratários.

Alerta: Infectado: PMN > 250 = ATB imediato.

Pegadinhas:

• Pode ocorrer sem ascite visível.
• Toracocentese de alívio repetida piora a depressão proteíca.
• Empiema espontâneo pleural é análogo à PBE.

Síndrome Nefrótica

Passo-chave: Proteinúria + albumina

Fisiopatologia: Hipoalbuminemia ↓ pressão oncótica → transudato bilateral.

Diagnóstico: Bilateral pequeno; albumina baixa; proteinúria > 3,5 g/dia.

Tratamento: Tratar a doença glomerular de base.

Alerta: Anticoagular se albumina < 2 g/dL (risco de TEP).

Pegadinhas:

• Hipercoagulabilidade: trombose de veia renal e TEP.
• Derrame costuma ser pequeno e simétrico.
• Investigar a glomerulopatia subjacente.

Exsudato ≥ 1 critério (+)

Tuberculose Pleural

Passo-chave: ADA + linfocitose + contexto

Fisiopatologia: Reação de hipersensibilidade pleural ao bacilo → exsudato linfocitário.

Diagnóstico: ADA > 40 + linfocitose > 80% + contexto. Biópsia pleural é definitiva.

Tratamento: Esquema RIPE por 6 meses.

Alerta: ADA falso-baixo em AIDS. Notificação obrigatória.

Pegadinhas:

• BAAR direto do líquido é positivo em < 10%.
• ADA falso-baixo em imunossuprimido.
• Jovem com exsudato linfocitário = TB até prova em contrário no Brasil.

Neoplasia

Passo-chave: Citologia + TC tórax/abdome/pelve

Fisiopatologia: Invasão pleural ou obstrução linfática por tumor → exsudato, frequentemente hemático.

Diagnóstico: Citologia oncótica (+) em 60-70%; volumoso e recidivante; pH < 7,2 = pior prognóstico.

Tratamento: Tratar o tumor; pleurodese ou cateter de longa permanência para alívio.

Alerta: Pulmão encarcerado: cateter permanente, não pleurodese.

Pegadinhas:

• Citologia negativa não exclui — repetir ou biópsia.
• Pulmão encarcerado não expande: pleurodese falha.
• Adenocarcinoma de pulmão é a causa mais comum.

Parapneumônico / Empiema

Passo-chave: pH + glicose + LDH do líquido

Fisiopatologia: Inflamação pleural adjacente a pneumonia; evolui de simples a complicado a empiema.

Diagnóstico: Neutrofílico. Simples: pH > 7,3. Complicado: pH < 7,2, glicose < 60. Empiema: pus.

Tratamento: Simples: ATB. Complicado/empiema: ATB + drenagem (± fibrinolítico/cirurgia).

Alerta: pH < 7,0 ou pus: drenagem urgente.

Pegadinhas:

• Empiema nunca se resolve só com ATB — precisa drenar.
• pH do líquido decide a drenagem, não o aspecto.
• Loculações na TC indicam necessidade de intervenção precoce.

Reumatológica (LES, AR)

Passo-chave: FAN + anti-DNA + FR + complemento

Fisiopatologia: Serosite autoimune (LES) ou exsudato crônico com glicose baixa (AR).

Diagnóstico: LES: anti-DNA no líquido, complemento baixo. AR: glicose muito baixa.

Tratamento: Tratar a doença de base (corticóide/imunossupressor).

Alerta: LES: excluir infecção antes de imunossuprimir.

Pegadinhas:

• AR pleural tem a menor glicose entre os exsudatos.
• Em LES, sempre excluir infecção concomitante.
• Serosite pode ser a primeira manifestação do lúpus.