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Cirrose Hipertensão portal e complicações

Qual complicação domina? Varizes / ascite-PBE / encefalopatia / hepatorrenal

Como decidir: HDA varicosa · ascite/PBE · encefalopatia · síndrome hepatorrenal. Caçar o precipitante.

• Hematêmese/melena + varizes esofagogástricas + cirrose → Hemorragia varicosa (emergência) (HDA por úlcera/outra fonte foge do território varicoso (ver framework HDA/HDB))

• Ascite + dor abdominal/febre/piora clínica → paracentese com PMN ≥250/mm³ → Peritonite bacteriana espontânea (PBE) (PMN <250 no líquido afasta PBE)

• Alteração do nível de consciência + flapping (asterixe), com precipitante (infecção, HDA, constipação, diurético) → Encefalopatia hepática (Rebaixamento por outra causa (metabólica/estrutural) deve ser excluído)

• Injúria renal progressiva sem outra causa + sem resposta à expansão volêmica + ascite → Síndrome hepatorrenal (IRA que responde a volume ou com sedimento ativo aponta outra etiologia (ver AKI))

• Confirmar cirrose + estratificar: Clínica/imagem/elastografia; Child-Pugh e MELD graduam a gravidade e o prognóstico

• Rastrear complicações: EDA para varizes; paracentese diagnóstica (PMN, cultura, GASA) em toda ascite nova/descompensação; amônia não é necessária para diagnosticar encefalopatia

• Identificar o precipitante da descompensação: Infecção (incl. PBE), HDA, constipação, distúrbio eletrolítico, diurético, sedativo — tratar o gatilho

Hemorragia Varicosa

Passo-chave: HDA + varizes → vasoativo + EDA

Fisiopatologia: A hipertensão portal dilata colaterais (varizes) que se rompem, causando hemorragia digestiva alta de grande volume.

Diagnóstico: Hematêmese/melena + cirrose. EDA confirma e trata; estabilizar antes.

Tratamento: Ressuscitação criteriosa + droga vasoativa (terlipressina/octreotide) + antibiótico profilático + ligadura endoscópica; balão/TIPS se refratária.

Alerta: Emergência: droga vasoativa + antibiótico profilático + endoscopia precoce.

Pegadinhas:

  • Antibiótico profilático reduz mortalidade na HDA do cirrótico.
  • Transfusão restritiva (não hipertransfundir).
  • Profilaxia secundária com betabloqueador + ligadura.

Ascite / PBE

Passo-chave: Paracentese: PMN ≥250 = PBE

Fisiopatologia: A hipertensão portal e a hipoalbuminemia geram ascite; a translocação bacteriana infecta o líquido (PBE), em geral monomicrobiana.

Diagnóstico: Ascite + paracentese: PMN ≥250/mm³ define PBE; GASA ≥1,1 confirma origem por hipertensão portal.

Tratamento: Antibiótico (cefalosporina de 3ª) + albumina (reduz hepatorrenal) na PBE; manejo da ascite (restrição de sódio + diuréticos) + profilaxia secundária.

Alerta: Toda descompensação/ascite nova merece paracentese diagnóstica.

Pegadinhas:

  • Não precisa de febre/dor para ter PBE — daí a paracentese rotineira.
  • Albumina na PBE previne síndrome hepatorrenal.
  • GASA separa hipertensão portal de outras ascites.

Encefalopatia Hepática

Passo-chave: Asterixe + precipitante → tratar gatilho

Fisiopatologia: Toxinas não depuradas (amônia e outras) atravessam para o cérebro, agravadas por desvio portossistêmico, causando disfunção neurológica reversível.

Diagnóstico: Diagnóstico clínico (alteração cognitiva/consciência + asterixe), após excluir outras causas. Amônia não é necessária nem suficiente.

Tratamento: Tratar o precipitante + lactulose (titular evacuações) ± rifaximina.

Alerta: Procurar e tratar o precipitante (infecção, HDA, constipação) é o cerne.

Pegadinhas:

  • Não dosar amônia para 'confirmar' — é clínico.
  • Constipação e infecção são gatilhos comuns.
  • Evitar sedativos.

Síndrome Hepatorrenal

Passo-chave: IRA sem resposta a volume + ascite

Fisiopatologia: A vasodilatação esplâncnica intensa reduz a perfusão renal efetiva, causando injúria renal funcional na cirrose avançada.

Diagnóstico: IRA progressiva + cirrose com ascite + ausência de resposta à expansão (albumina) + sem outra causa (choque, nefrotóxico, sedimento ativo).

Tratamento: Albumina + vasoconstritor esplâncnico (terlipressina/noradrenalina); avaliar transplante hepático (tratamento definitivo).

Alerta: Diagnóstico de exclusão — descartar pré-renal e nefrotoxinas primeiro.

Pegadinhas:

  • Suspender diuréticos e nefrotóxicos e expandir com albumina antes de rotular.
  • Transplante é o tratamento definitivo.
  • Tipo 1 é rapidamente progressiva.