Lombalgia (com Red Flags)

Lombalgia Rastrear red flags primeiro

Há sinal de alarme? Red flags + padrão da dor + exame neurológico

Como decidir: Sem red flags = mecânica (não imagina). Cauda equina/infecção/neoplasia/fratura = investigar.

• SEM red flags + dor que piora ao movimento e melhora ao repouso, sem déficit neurológico → Lombalgia mecânica (95% — autolimitada) (Qualquer red flag ou dor inflamatória/radicular muda a conduta)

• Dor que irradia abaixo do joelho em dermátomo + Lasègue positivo ± parestesia/paresia → Radiculopatia (hérnia de disco) (Dor lombar axial sem irradiação radicular não é radiculopatia)

• Retenção/incontinência urinária + anestesia em sela + déficit motor bilateral progressivo → Síndrome da cauda equina (EMERGÊNCIA) (Sem disfunção esfincteriana/anestesia em sela afasta a emergência)

• Febre + uso de droga EV/imunossupressão (infecção); perda de peso/câncer prévio (neoplasia); >50a/trauma/corticoide (fratura) → Causa sistêmica grave (espondilodiscite, metástase, fratura) (Ausência de red flags torna causa grave improvável)

• Jovem + rigidez matinal >30 min + melhora com atividade + dor noturna na 2ª metade da noite → Lombalgia inflamatória (espondiloartrite) (Dor que melhora com repouso e piora ao movimento é mecânica)

• Rastreio de red flags: Idade >50/<20, câncer, febre, perda de peso, déficit neurológico, cauda equina, trauma, imunossupressão, uso de droga EV

• Exame neurológico + esfíncteres: Lasègue, força, sensibilidade e reflexos; tônus anal/retenção urinária para excluir cauda equina

• Imagem dirigida (não de rotina): Sem red flags: NÃO imaginar na fase aguda. Com red flags: RM (infecção/neoplasia/cauda equina/déficit progressivo)

Lombalgia Mecânica

Passo-chave: Sem red flags → tempo + analgesia

Fisiopatologia: Sobrecarga musculoligamentar/discal sem compressão neural nem doença sistêmica — a imensa maioria dos casos.

Diagnóstico: Dor mecânica (piora ao movimento, melhora ao repouso), sem red flags nem déficit neurológico.

Tratamento: Manter atividade conforme tolerado, analgesia simples, evitar repouso prolongado; orientação e reavaliação.

Alerta: Não solicitar imagem na lombalgia mecânica aguda (sem red flags).

Pegadinhas:

• Imagem precoce na mecânica gera achados incidentais e iatrogenia.
• Repouso prolongado piora a evolução.
• A maioria resolve em ~1 mês.

Radiculopatia (Hérnia)

Passo-chave: Irradia abaixo do joelho + Lasègue+

Fisiopatologia: Compressão de raiz nervosa (hérnia discal, estenose) gera dor radicular e déficit sensitivo-motor no território correspondente.

Diagnóstico: Dor radicular dermatomal + Lasègue positivo ± paresia/parestesia/hiporreflexia. RM se déficit ou refratariedade.

Tratamento: Tratamento conservador inicial (analgesia, fisioterapia); cirurgia se déficit progressivo ou dor refratária.

Alerta: Déficit motor progressivo → avaliar cirurgia.

Pegadinhas:

• A maioria das radiculopatias melhora sem cirurgia.
• Lasègue cruzado é específico.
• Déficit motor progressivo é indicação cirúrgica.

Síndrome da Cauda Equina

Passo-chave: Anestesia em sela + retenção urinária

Fisiopatologia: Compressão das raízes da cauda equina (hérnia volumosa, tumor, abscesso) ameaça a função esfincteriana e motora de forma irreversível.

Diagnóstico: Retenção/incontinência urinária + anestesia em sela + déficit motor bilateral progressivo. RM de urgência.

Tratamento: Descompressão cirúrgica de urgência (janela de horas para preservar função).

Alerta: Emergência cirúrgica — RM e descompressão imediatas.

Pegadinhas:

• Retenção urinária com bexigoma é o achado mais consistente.
• Atraso = sequela esfincteriana permanente.
• Toque retal: avaliar tônus anal.

Causa Sistêmica Grave

Passo-chave: Infecção / neoplasia / fratura

Fisiopatologia: Espondilodiscite/abscesso (infecção), metástase/mieloma (neoplasia) ou fratura vertebral (osteoporose, trauma, corticoide) como causa da dor.

Diagnóstico: Red flags correspondentes + RM (infecção/neoplasia) ou radiografia/TC (fratura). VHS/PCR, hemoculturas, eletroforese de proteínas conforme suspeita.

Tratamento: Específico: antibiótico ± drenagem (infecção), oncológico (neoplasia), estabilização/analgesia (fratura).

Alerta: Febre + dor lombar + uso de droga EV = espondilodiscite até excluir.

Pegadinhas:

• Dor noturna que não alivia + perda de peso → neoplasia.
• S. aureus é o agente mais comum da espondilodiscite.
• Fratura por compressão no idoso/corticoide.

Lombalgia Inflamatória

Passo-chave: Jovem + rigidez matinal + melhora ao mover

Fisiopatologia: Inflamação das articulações sacroilíacas/coluna (espondiloartrite axial, HLA-B27) gera dor inflamatória crônica no jovem.

Diagnóstico: Início <45a, rigidez matinal >30 min, melhora com atividade, dor na 2ª metade da noite, boa resposta a AINE. RM de sacroilíacas; HLA-B27.

Tratamento: AINE + fisioterapia; terapia-alvo (anti-TNF/anti-IL17) nos casos ativos refratários.

Alerta: Dor noturna que melhora ao levantar sugere espondiloartrite.

Pegadinhas:

• Padrão OPOSTO ao mecânico (melhora ao mover).
• Pesquisar entesite, dactilite, uveíte, psoríase, DII.
• Conecta-se ao framework de artrite (espondiloartrite).