Injúria Renal Aguda

Injúria Renal Aguda Critérios KDIGO

Localização Antes de tratar

Como decidir: FENa < 1% = pré-renal. Cilindros granulosos = NTA.

• FENa < 1% (FEUreia < 35%) + sinais de hipoperfusão → Pré-renal (Rim conserva sódio — responde a volume se ainda reversível)

• FENa > 2% + cilindros granulosos marrom no EAS → NTA (intrínseca) (Túbulo lesado não conserva sódio)

• Cilindros hemáticos + proteinúria + hematúria dismórfica → Glomerulonefrite (GNRP é emergência nefrológica)

• Anúria súbita + hidronefrose bilateral na USG → Pós-renal (obstrução) (Potencialmente reversível — sempre fazer USG)

• Beta-lactâmico/AINE/IBP + febre + eosinofilúria → Nefrite intersticial aguda (Relação temporal com fármaco)

• FENa: <1% pré-renal (retenção de sódio) vs >1-2% intrínseca. USP: FENa = (Na ur/pl)/(Cr ur/pl)

• EAS + sedimento: Cilindros granulosos→NTA; cilindros hemáticos→GN; piúria/eosinofilúria→NIA

• USG renal: Hidronefrose → pós-renal (obstrução); sempre excluir antes de assumir intrínseca

• FEUreia: Útil quando em uso de diurético (que invalida a FENa): <35% sugere pré-renal

Pré-renal Hipoperfusão

Hipovolemia

Passo-chave: Reposição volêmica guiada

Fisiopatologia: ↓ perfusão renal por baixo volume → ↓ TFG reversível.

Diagnóstico: FENa < 1%, FEUreia < 35%; sinais de desidratação.

Tratamento: Repor volume e tratar a perda.

Alerta: Cuidado em ICC — pode precipitar EAP.

Pegadinhas:

• Responde rápido à reposição (se ainda reversível).
• Diurético pode mascarar a FENa.
• Hipoperfusão prolongada vira NTA.

Síndrome Cardiorrenal

Passo-chave: Eco + BNP

Fisiopatologia: Congestão venosa renal e baixo débito comprometem a função.

Diagnóstico: ICC + piora de Cr com diurético; eco com disfunção.

Tratamento: Otimizar a ICC (descongestionar) — a Cr melhora.

Alerta: Tratar a ICC, não a creatinina.

Pegadinhas:

• Reduzir diurético por causa da Cr pode piorar o desfecho.
• Congestão venosa renal é mecanismo subestimado.
• BNP ajuda a confirmar a origem cardíaca.

Síndrome Hepatorrenal

Passo-chave: Critérios EASL + excluir outras

Fisiopatologia: Vasodilatação esplÂncnica na cirrose → vasoconstrição renal funcional.

Diagnóstico: Cirrótico, FENa < 0,1%, sem outra causa, sem melhora com fluido.

Tratamento: Terlipressina + albumina; transplante.

Alerta: Transplante hepático é o tratamento definitivo.

Pegadinhas:

• Rim estruturalmente normal — funcional.
• PBE é precipitante comum.
• Excluir nefrotóxico e hipovolemia antes.

Intrínseca Lesão do parênquima

Necrose Tubular Aguda

Passo-chave: EAS: cilindros granulosos + FENa > 2%

Fisiopatologia: Isquemia ou toxinas lesam o epitélio tubular.

Diagnóstico: Cilindros granulosos marrom; FENa > 2%; contexto (choque, contraste, aminoglicosídeo).

Tratamento: Suporte + remover o agente; diálise se preciso.

Alerta: Rabdomiólise: hidratar agressivamente.

Pegadinhas:

• Causa mais comum de IRA intrínseca.
• Mioglobinúria (rabdomiólise): meta de diurese alta.
• Evitar nefrotóxicos adicionais.

Nefrite Intersticial Aguda

Passo-chave: EAS + eosinofilúria + biópsia

Fisiopatologia: Reação de hipersensibilidade tubulointersticial a fármaco.

Diagnóstico: Beta-lactâmico/AINE/IBP; febre + rash; eosinofilúria.

Tratamento: Suspender o agente; corticóide se não melhora.

Alerta: Suspender o fármaco imediatamente.

Pegadinhas:

• TrÍade febre+rash+eosinofilia está presente na minoria.
• Relação temporal com o fármaco é a pista.
• IBP é causa cada vez mais reconhecida.

Glomerulonefrite

Passo-chave: ANCA + anti-GBM + complemento + biópsia

Fisiopatologia: Inflamação glomerular → hematúria dismórfica + perda de função.

Diagnóstico: Cilindros hemáticos; proteinúria; sorologias imunológicas; biópsia.

Tratamento: Imunossupressão conforme a etiologia.

Alerta: Síndrome pulmão-rim: biópsia + imunossupressão em horas.

Pegadinhas:

• GN rápida progressiva é emergência nefrológica.
• Cilindros hemáticos são a marca.
• Complemento baixo orienta o diferencial.

Pós-renal Obstrução

Obstrução (Pós-renal)

Passo-chave: USG + sondagem; nefrostomia se alta

Fisiopatologia: Obstrução ao fluxo urinário → ↑ pressão retrógrada → ↓ TFG.

Diagnóstico: Anúria súbita; hidronefrose bilateral na USG.

Tratamento: Desobstruir (sonda/nefrostomia).

Alerta: Diurese pós-obstrutiva pode ser > 10 L/dia.

Pegadinhas:

• Bexigoma palpável → sondar já.
• Repor metade da diurese pós-obstrutiva.
• Causa potencialmente reversível — sempre fazer USG.